שאלון הרשמה - תכנית קודקוד

שם פרטי (כפי שרשום בתעודת זהות)

שם משפחה

דוא"ל

אימות דוא"ל

תאריך לידה

טלפון בבית/ נוסף

עיר מגורים

רחוב

ישיבה קטנה בה למדת

ישיבה גדולה בה למדת

כולל בו למדת/לומד

כולל /ישיבה נוסף

אם לא בכולל - איפה ובמה עובד

יש לך חבר שיוכל גם להתאים לתוכנית

מצב אישי

רווק נשוי אלמן גרוש

מס' ילדים:

לאיזה מגזר אתה משתייך?

חסידי ליטאי ספרדי

רמת האנגלית שלך?

גבוהה בינונית נמוכה

מה רמת המתמטיקה שלך?

גבוהה בינונית נמוכה

מעמד צבאי שלך

איך הגעת לקודקוד:

פרסומים בתקשורת מדיה חברתית מרכזי הכוון ומפת"ח חברים ובני משפחה)

צירוף מסמכים: תעודת זהות+ כולל ספח