שאלון הרשמה - תכנית קודקוד

שם פרטי (כפי שרשום בתעודת זהות)

שם משפחה

טלפון בבית/ נוסף(לא חובה)

ישוב מגורים

רחוב ומספר בית

תעודת זהות

באיזה ישיבה / כולל למדת?

מספר שנות לימוד בישיבה /כולל

סטטוס תעסוקתי

מצב אישי

מספר ילדים

לאיזה זרם חרדי אתה משתייך?

האם יש לך רקע בתכנות?

פירוט רקע בתכנות

האם יש לך רקע באנגלית?

האם יש לך רקע במתמטיקה?

באיזה סניף של המכינה אתה מעונין ללמוד:

מהו המעמד שלך מול הלשכת גיוס?

במידה ויש לך חבר שמתעניין בתוכנית נשמח לקבל שם ומספר טלפון שלו

היכן שמעת על התוכנית

האם יש לך תעודת השכלה

צירוף מסמכים: תעודת זהות + ספח