שאלון הרשמה מורחב - רובוטיקה

שם פרטי (כפי שרשום בתעודת זהות)

שם משפחה

טלפון בבית/ נוסף(לא חובה)

עיר מגורים

רחוב ומספר בית

מספר שנות לימוד בישיבה /כולל

סטטוס תעסוקתי

מצב אישי

מספר ילדים

לאיזה זרם חרדי אתה משתייך?

האם יש לך רקע באנגלית?

פירוט רקע באנגלית

האם יש לך רקע במתמטיקה?

פירוט רקע במתמטיקה

באיזה סניף של המכינה אתה מעונין ללמוד:

מהו המעמד שלך מול הלשכת גיוס?

במידה ויש לך חבר שמתעניין בתוכנית נשמח לקבל שם ומספר טלפון שלו

היכן שמעת על התוכנית

צירוף מסמכים: תעודת זהות + ספח